Potential Eigenlabor Umsatz gut und sicher abrechnen

von Monika Harman u. Rüdiger Gedigk (Kommentare: 0)

Zahntechnische Leistungen abzurechnen ist aufgrund der unterschiedlichen Rechtsnormen nicht einfach. Im folgenden Text werden die Grundlagen der Rechnungslegung für gesetzlich, wie auch privat Versicherte im Bereich der Zahntechnik beleuchtet.

Eigenlaborabrechnung

Ein niedergelassener Vertragszahnarzt hat sich nach dem Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen (BEMA) und dem bundeseinheitlichen Leistungsverzeichnis der abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungen (BEL) zu richten. § 88 Abs. 1 SGB V zeigt die Voraussetzungen für eine korrekte Rechnungslegung zahntechnischer Leistungen auf.

Zu den Grundsätzen der Rechnungsstellung (vgl. Bestimmungen des BEL):

  • Fremdleistungen dürfen nicht als Eigenleistungen ausgewiesen werden
  • Fremdleistungen, auch Teilleistungen, sind als Durchschrift der Abrechnung beizufügen
  • bei zahntechnischen Anfertigungen sind die Preise des Vertragsgebietes im Geltungsbereich des SGB V maßgebend in dem das herstellende Labor seinen Sitz hat
  • zahntechnische Labore außerhalb des Geltungsbereiches des SGB V sind als zahntechnische Leistungen nur nach ortsüblichen Preisen abzurechnen
  • Rechnungen gewerblicher oder praxiseigener Labore sollen kaufmännischen Grundsätzen entsprechen
  • bei Herstellung zahntechnischer Leistungen innerhalb Deutschlands ist der Herstellungsort, außerhalb Deutschlands das Herstellungsland anzugeben

Zur Abrechnung privater zahntechnischer Leistungen gibt § 9 Abs. 1 und 2 GOZ 2012 (Gebührenordnung für Zahnärzte) folgende Regelungen vor:

  • tatsächlich entstandene Auslagen dürfen mit angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen berechnet werden, soweit diese Kosten nicht nach den Bestimmungen des Gebührenverzeichnisses mit den Gebühren (z. B. 6100, 6120, 6140, 6150) abgegolten sind
  • dem Zahlungspflichtigen ist vor der Behandlung ein Kostenvoranschlag des gewerblichen oder des praxiseigenen Labors über die voraussichtlich entstehenden Kosten für zahntechnische Leistungen anzubieten – auf dessen Verlangen in Textform – sofern die Kosten insg. voraussichtlich einen Betrag von 1.000 € überschreiten
  • für Behandlungen, die auf der Grundlage eines Heil- und Kostenplans für einen Behandlungszeitraum von mehr als zwölf Monaten geplant werden, gilt Abs. 1 nur, sofern voraussichtlich bereits innerhalb eines Zeitraums von sechs Monaten Kosten von mehr als 1.000 € entstehen (z. B. Alignertechnik)
  • der Kostenvoranschlag muss in Textform die voraussichtlichen Gesamtkosten für zahntechnische Leistungen angeben
  • Art, Umfang und Ausführung der einzelnen Leistungen, die Berechnungsgrundlage und der Herstellungsort sind anzugeben
  • die Berechnungsgrundlage zahntechnischer Leistungen ist dem Zahlungspflichtigen auf Verlangen zu erläutern
  • eine Überschreitung der im Kostenvoranschlag genannten Kosten um mehr als 15 % ist dem Zahlungspflichtigen unverzüglich mitzuteilen

Rechtliche Betrachtungen

Auch wenn der Gesetzgeber in den zitierten Rechtsnormen teilweise deutliche Regelungen getroffen hat, sind dennoch einige andere rechtliche Bestimmungen unklar:

1. Kaufmännische Grundsätze (Leistungswahrheit, Leistungsort)

In § 3 Abs. 3 des HGB wird auf die kaufmännischen Grundsätze der Vollständigkeit, Richtigkeit, Leistungsklarheit und -wahrheit verwiesen. Dies sind Grundsätze, welche aus dem Handelsgesetzbuch stammen und vorrangig Kaufleuten Informations- und Offenlegungspflichten auferlegen.

Diese Vorschriften aus dem Wirtschaftsbereich werden nun im Rahmen der Rechnungstransparenz auch den Behandelnden auferlegt. Der Hintergrund dieser Entwicklung ist der immer größer werdende Verbraucherschutz, der schon in vielen Bereichen Einzug genommen hat.

2. Angemessene Kosten oder ortsüblicher Preis

Die PKV-Abrechnungen sind mit tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen auszuweisen. Hier ist die betriebswirtschaftliche Kalkulation eines Laborminutenpreises gefragt.

Alternativ ist ein ortsüblicher Preis anzusetzen. Für die Variante des ermittelten Laborminutenpreises muss an die Deckung aller Kosten eines Geschäftsjahres gedacht werden. Die letzte betriebswirtschaftliche Auswertung (BWA) Ihres jeweiligen Steuerberaters ist die Grundlage für eine solche Kalkulation. Denn alle Kosten sind transparent und nachweisbar zu dokumentieren.

Sollte die erhobene Rechnungslegung von der PKV angezweifelt werden und danach ein vom Patienten eingeleitetes Gerichtsverfahren erfolgen, sollte eine Dokumentation des Laborminutenpreises, bzw. die Grundlage des angesetzten Preises vorhanden sein. Hier stellt sich die Frage: „Ist die Kalkulationsgrundlage auf Verlangen offen zu legen?“. Der Versicherte erhält möglicherweise eine entsprechende Aufforderung seiner PKV.

„Dieses Anrecht der Versicherung und ihres Vertragsnehmers besteht vorerst nicht. Erstens bestehen zwischen Versicherung und der Zahnarztpraxis bzw. dem Labor keine direkten vertraglichen Beziehungen, wenn keine unwissentliche Abtretung des Patienten erfolgte. Auch der behandelte Patient hat gegenüber dem Labor keinen durchsetzbaren Anspruch auf Offenlegung der innerbetrieblichen Kostenkalkulation. Selbst vor Gericht, wenn Patient oder Versicherer die Unangemessenheit der zahntechnischen Laborkosten behaupten, wird der Streitfall dadurch geklärt, dass mit einem Sachverständigengutachten die Üblichkeit bzw. Angemessenheit der Laborkosten unter Berücksichtigung von Art und Qualität der Leistung erörtert wird. Wenn die Erhebungen des Gutachters dazu führen, dass die berechneten Preise im Vergleich mit ortsüblichen Preisen für Leistungen gleichen Standards unangemessen hoch erscheinen, kann zur weiteren Abklärung ein Rückgriff auf die Kalkulationsgrundlagen des Eigenlabors bzw. des Fremdlabors erforderlich sein. Erst dann muss betriebswirtschaftlich konkret nachgewiesen werden, wie die Preise für zahntechnische Leistungen entstanden sind“.

Quelle: Rechtsanwältin Doris Mücke 30.07.2014, Ausgabe 08/2014, ID 42842215 Institut für Wissen in der Wirtschaft GmbH.

Vor Pauschalabrechnungen mit zahntechnischen Laboren oder einzelnen Zahntechnikern sei besonders gewarnt. Ein Laborbeleg muss in der praxisinternen Rechnungslegung als solcher auch ausgewiesen und stets beigefügt werden. Werden zahntechnische Arbeitskräfte auf Minijob-Basis, oder freiberufliche Zahntechniker engagiert, sind Arbeitsmaterialien von der Praxis zur Verfügung zu stellen. Betriebswirtschaftlich muss eindeutig der Einkauf von Verbrauchsmaterialien nachweisbar sein, um nicht dem Verdacht eines fahrlässigen oder vorsätzlichen Betrugs zu unterliegen.

Auswirkungen von unzutreffenden Rechnungsangaben bzw. unrichtigen Abrechnungen

Wenn gegen die Grundsätze der (kaufmännischen) ordnungsgemäßen Rechnungslegung verstoßen wurde, stellt sich bei den Konsequenzen die Frage, ob eine wissentlich grobe Pflichtverletzung vorliegt. Dann ist auch mit straf- und/oder berufsrechtlichen Folgen zu rechnen.

Strafrechtliche Konsequenzen

Im Falle eines nachgewiesenen Betrugsvorwurfes haben Zahnärzte mit massiven Konsequenzen zu rechnen. Diese können – je nach Schwere der aufgeladenen Schuld – teilweise existenzbedrohend sein. Beispielhaft kann auf die Entscheidung des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 19.10.2011, AZ.: L 11KA 29/09 verwiesen werden. Ein Vertragszahnarzt ist strafrechtlich mit einer Gesamtfreiheitsstrafe von einem Jahr und drei Monaten belangt worden, weil er in 41 Fällen wissentlich falsch abrechnete. Auch ist ihm die vertragszahnärztliche Zulassung entzogen worden. Der Vertragszahnarzt ließ in den Jahren 1999 bis 2002 Zahnersatz im Ausland (überwiegend in Asien) fertigen. Die Herstellungskosten lagen verständlicherweise weit unter dem deutschen Niveau. Das herstellende Labor stellte seine Leistungen zu den in Deutschland üblichen Preisen (u. a. gegenüber der Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV-Nordrhein)) in Rechnung. Zwischen dem Vertragszahnarzt und dem herstellenden Labor bestand ein verdecktes Rabattsystem (sog. „Kick-back-Zahlung“ in Höhe von 30 %).

Unabhängig der nun eingeführten Straftatbestände (§§ 299 a und 299 b StGB), die im Rahmen des Gesetzes zur Bekämpfung von Korruption im Gesundheitswesen Anfang Juni 2016 in Kraft getreten sind, sieht der Straftatbestand des Betruges (§ 263 StGB) als Strafrahmen die Möglichkeit einer Geldstrafe oder Freiheitsstrafe von sechs Monaten bis fünf Jahre vor; in besonders schweren Fällen sogar einen Strafrahmen bis zu zehn Jahre. Ein Abrechnungsbetrug liegt vor, wenn der Zahnarzt wissentlich und willentlich (d. h. vorsätzlich) eine Krankenkasse, eine Krankenversicherung oder Patienten täuscht, um sich einen Vermögensvorteil zu verschaffen.

Wenn ein wirtschaftlicher Schaden bei den Kostenträgern oder der KZV entstanden ist, wird ein Honorarberichtigungsverfahren oder ein Regressverfahren angestrebt. Ein Vertragszahnarzt gewährleistet gegenüber den Kostenträgern (hier KZV) die Richtigkeit seiner Abrechnungen. Die jeweils zuständige Zahnärztekammer wird bei strafrechtlichen Verfahren von Amts wegen unterrichtet und kann ihrerseits berufsrechtliche Sanktionen einleiten.

Der Vertragszahnarzt wird dann berufsrechtlich auf Grundlage des § 81 Abs. 5 SGB V i. V. m., den Disziplinarordnungen der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen, bestraft. Ein Disziplinarausschuss entscheidet über den Antrag, der auch durch die betroffene gesetzliche Krankenkasse gestellt werden kann. Eine besonders harte Konsequenz ist der Entzug der vertragszahnärztlichen Zulassung gem. § 95 Abs. 6 S. 1 fünfte Alt. SGB V i. V. m. § 27 ZV-Zahnärzte. Dafür muss aber eine besonders grobe Pfl ichtverletzung vorliegen. Da 85 % der Patienten gesetzlich krankenversichert sind, ist der Entzug der vertragszahnärztlichen Zulassung ein grundrechtsgleicher Eingriff in die Berufsfreiheit und damit als Ultima-Ratio zu werten. Nach Auffassung des Bundessozialgerichtes werden hier sehr hohe Anforderungen gestellt.

Die Folgen eines Abrechnungsverstoßes können gravierend sein. Straf- und berufsrechtliche, d. h. auch vertragszahnärztliche Folgen können nebeneinander eintreten. Deswegen ist auch im Eigeninteresse auf die Richtigkeit der Angaben bei der Eigenlaborrechnung zu achten, um schwerwiegende Folgen zu vermeiden.

Dieser Artikel ist erschienen in der PVS Einblick - Ausgabe 01/2018.

Autoren

Rüdiger Gedigk

Fachanwalt für Medizinrecht

Studierte Jura unter anderem in Bonn, Paris und Passau. Sein Rechtsreferendariat absolvierte er am OLG Düsseldorf und in der Deutschen Botschaft in Uruguay. Nach seinem Fachanwaltslehrgang für Arbeitsrecht spezialisierte er sich auf das Gesellschaftsrecht der Heilberufe.

www.kanzlei-gedigk.de

Monika Harman

Gründerin & Geschäftsführerin

der Firma KFO-Abrechnungspartner und verfügt seit 17 Jahren über umfangreiche Kenntnisse in der KFO-Abrechnung.

www.kfo-abrechnungspartner.de

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